Kiki Chang

Definition av PANS/PANDAS: Symtom, svårighetsgrader och sjukdomsförlopp

Sammanfattning av föreläsning som gavs under SANE Sweden 2019 PANS Conference

Kiki Chang är barn- och ungdomspsykiater, tidigare professor i psykiatri och var med och startade den universitetsanknutna PANS-kliniken vid Stanford. Han har tidigare forskat på bipolär sjukdom hos barn och unga.

Chang inledde med att konstatera att PANS tycks vara spritt över världen. Som en bakgrund tog Chang upp en dansk studie (Orlovska et al, 2017) en populationsstudie som innefattar över 1 miljon barn. Studien visar att en streptokockinfektion i halsen hos barn ger ökad risk för att få en psykiatrisk diagnos, då särskilt OCD. Även andra halsinfektioner var associerade med ökad risk, om än i lägre grad än just streptokockinfektion.

Bakgrund

En av de mest välkända neuropsykiatriska och streptokockutlösta sjukdomarna är Sydenhams korea, som först beskrevs 1696. Men det var först på 1800-talet, berättade Chang, som Sydenhams kunde kopplas samman med reumatisk feber och så småningom också med endokardit (inflammation i hjärtats klaffar). I slutet av 1800-talet beskrev William Osler också de psykiska symtom som man idag vet är vanliga vid Sydenhams korea, bland annat tvångsbeteenden. Enligt Chang bedömer man att 60–75% av fallen med Sydenhams korea också har OCD i symtombilden.

Sydenhams korea utgörs basalt av tre symtomområden: emotionell labilitet och psykiska förändringar; hypotoni (muskelsvaghet); samt korea som är ofrivilliga, oregelbundna rörelser i lemmar och ansikte och en ihållande rastlöshet. Denna definition av Sydenhams korea är helt accepterad i den medicinska världen, liksom det också är accepterat att detta är en neuropsykiatrisk sjukdom som utlöses av streptokockinfektion men kan uppstå en tid efter infektionen.

Diagnosen PANDAS beskrevs första gången 1998, efter att forskare vid National Institute of Mental Health (NIMH) hade lagt märke till att OCD kunde uppstå i kombination med koreiforma rörelser (mindre korealiknande rörelser, se sidan xx) efter streptokockinfektion. Andra vanliga symtom var humörsvängningar, uppmärksamhetsstörning, enures (sängvätning) och förändringar i handstil. Forskarna visste redan då att det inte bara var streptokocker som kunde utlösa de här symtomen, i själva verket kunde det orsakas av många olika infektioner, exempelvis mykoplasma, influensa och olika virus. Chang berättade att det ursprungliga namnet faktiskt var PITANDS och då fokuserade på att det var post-infektiöst (det vill säga en reaktion som uppstår efter infektion) men utan att fästa vikt vid vilken infektion som var utlösande. De kom sedan att tänka att det var lite för brett och valde att fokusera på de fall som triggats av just streptokocker. Det var så det blev PANDAS.

På 2000-talet började man uppmärksamma att många barn hade samma syndrom men ingen dokumenterad streptokockinfektion – ibland hade tillståndet orsakats av andra infektioner och ibland fann man ingen infektion alls. Det var ett av skälen till att diagnosen PANS formulerades som nu är ett paraplybegrepp, där PANDAS ska ses som en underkategori.

Sedan 1998 har det många gånger beskrivits att det vi idag kallar PANS (det vill säga inklusive PANDAS) har många likheter med Sydenhams korea och att dessa sjukdomar är kopplade till varandra. (se också sidan xx).

 

Diagnosen – symtom

Att formulera diagnosen PANS var ett försök att nå konsensus eftersom PANDAS tidigare hade varit omgärdat med debatt. Chang sade att såvitt han förstår var skälet till att man vid PANS uteslöt tics ur diagnoskriterierna är att det i USA är främst neurologer som diagnosticerar och behandlar Tourettes syndrom och man tänkte att det var lättare att hålla området inom psykiatrin. Detta var kanske olyckligt, menade han, eftersom de som arbetar med PANS vet att tics i själva verket är vanligt förekommande hos dessa patienter. Istället fokuserade man på att barnen noterades ha akut debut av tvångssyndrom (OCD) eller ett restriktivt födointag och minst två andra symtom.

Skillnaden mellan PANS och PANDAS är väsentligen att vid PANDAS ska det finnas en dokumenterad streptokockinfektion som utlöst tillståndet.

Diagnoskriterier PANS och PANDAS https://sane.nu/om-pans-ae/diagnoskriterier

Källa: Nationella riktlinjer for vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen 2016

Chang berättade att man lade till begränsat födointag därför att flera som arbetade med patienter med PANS hade noterat att barn kunde feldiagnosticeras med anorexia nervosa. Vid PANS kommer dock inte det begränsade födointaget så mycket från en förvrängd kroppsuppfattning som från rädsla. Det kan vara rädsla att äta, rädsla att svälja, eller någon typ av fobi med rädsla att kräkas. Det finns visserligen individer med PANS som är rädda att gå upp i vikt men då på ett atypiskt sätt om man jämför med anorexi. Eftersom de här patienterna också hade ett plötsligt insjuknande, och de associerade symtomen, så inkluderade man detta i PANS-diagnosen.

Hur skiljer man då PANS från exempelvis Tourettes? Chang sade att sådant som är till hjälp här är dels den relativt abrupta debuten av symtom, dels förekomsten av andra kroppsliga symtom, exempelvis de vid PANS mycket vanliga förändringarna i handstilen och förmågan att rita. Chang visade här en bild med exempel på detta, där man också kunde se att med behandling återfick patienten sina färdigheter.

När det gäller kriterierna förtydligade Chang att kriteriet ”försämrade skolprestationer” ofta handlar om problem med kognitionen eller adhd-liknande symtom. Kriteriet ”sensoriska eller motoriska avvikelser” kan vara sådant som sensorisk överkänslighet, exempelvis misofoni (att man upplever vissa ljus som plågsamma) och de motoriska symtomen kan vara tics eller korea (se sidan xx).

Enligt kriterierna ska symtomen komma snabbt. Chang berättade att de haft många diskussioner om hur snabbt snabbt är. Hur ska en akut debut av symtom definieras? Idag har man enats om att definitionen är inom 72 timmar, samt att någonstans inom inom två till tre dagar efter det kommer ytterligare symtom och man ser en uppenbar förändring i beteendet. I PANS-diagnosen finns alla etiologier (orsaker), till skillnad från PANDAS där det finns en koppling till streptokockinfektion.

Enligt Chang är incidensen (förekomsten/hur många som har en sjukdom under en viss tid) okänd eftersom studier saknas, men man uppskattar den till 1 av 200.

 

Orsaker

Orsakerna är okända men det finns olika teorier, en teori är molekylär imitation, vilket framför allt skulle gälla de fall där streptokockbakterien finns med i bilden. Streptokocker är bra på att gömma sig i människor och man tänker sig att de gör det genom proteiner som gör att de kan se ut som kroppsegna celler, och att i ett senare skede när immunförsvaret upptäcker infektionen så attackerar det även de kroppsegna cellerna. På något sätt tar de sig sedan igenom blod-hjärnbarriären där de korsreagerar med mänsklig hjärnvävnad (se sidan xx) där det tycks uppstå en inflammation i basala ganglierna.

Affektiva störningar är benämningen på en grupp sjukdomar som påverkar känslor (affekter) eller stämningslägen. Hit räknas depressionssjukdomar och bipolära tillstånd.

Chang berättade att de vid studier av bipolära tillstånd (Changs tidigare forskningsområde), där man undersökt områden i hjärnan och hur dessa interagerade med affektiva störningar, fann att områdena för basala ganglierna eller striatum var inblandade. Det tycks vara det område som står för finjustering av ett flertal funktioner, exempelvis motorik, humör och känslor, ångest och reaktion på rädsla. Om detta område störs av inflammation så kan man störa alla dessa kretsar.

En neural krets är en grupp neuroner som är sammankopplade via synapser för en särskild funktion. Neurala kretsar är också kopplade till varandra i större nätverk i hjärnan.

Om teorin för PANDAS stämmer så gäller den inte för alla fall av PANS, eftersom streptokocker inte alltid finns med i bilden där. Chang sade att deras uppfattning är dock att även om mekanismen skulle se annorlunda ut vid PANS (än vid PANDAS) så är slutresultatet troligen också vid PANS ett inflammatoriskt tillstånd som liknar det vid encefalit. Chang föreslog här att man skulle kunna kalla det striatum-encefalit.

 

Tecken på inflammation

En MRI-studie (magnetkamera) som gjorts på PANDAS jämförde 32 PANDAS-patienter med 86 friska kontroller och fann att det fanns ökad volym i basala ganglierna hos patienterna (Giedd et al, 2000). Chang berättade att de själva gjort en studie som de inte publicerat på grund av att de bara hade nio patienter i den, i denna såg de en ökad volym i nucleus caudatus

(som är ett område i basala ganglierna) och att storleken korrelerade med hur allvarlig OCD man hade, det vill säga ju större volym, desto allvarligare OCD. När man ser en ökad volym kan det bero på olika saker, det kan exempelvis vara vätska eller så kallade stödjeceller, gliaceller, men oavsett vad det är menade Chang att det troligen är så att den ökade volymen har samband med inflammation.

En intressant observation är att hos vuxna med OCD ser man en minskad volym i samma område och att det kan tyda på att det med tiden sker en atrofi, det vill säga en förtvining av celler. Chang tog också upp att man vid Sydenhams korea gjort liknande fynd, en ökad volym av nucleus caudatus (Faustino et al, 2003).

 

Symtombild och demografi

I en enkät från 2017 (Calaprice et al, 2017) som involverade cirka 700 patienter fann man att den genomsnittliga åldern för insjuknande var 6–10 år, 65% var pojkar. Pojkar insjuknade i tidigare ålder och flickor senare. 92% hade ett mycket akut insjuknande. 65% rapporterade att infektion varit trigger för sjukdomen och för hälften av dessa var det grupp A-streptokock-infektion. 300 rapporterade att barnet fick ett återuppblossande av symtom, ett skov, vid vaccination.

 

Sjukdomsförlopp

Vid Stanfordkliniken har man undersökt sjukdomsförloppet hos de då 84 patienterna och delat in det i två grupper.

 

Skovvist förlopp

I denna grupp återfanns 80 %, totalt 84 patienter, 65% av dessa hade antingen vid debuten eller vid ett skov (ett akut återuppblossande), en aktiv eller nyligen genomgången streptokockinfektion, 39% sinusit och 13% mykoplasma.

 

Kroniskt-statiskt eller progressivt (försämrande) förlopp

20% hade ett kronisk-statiskt förlopp, totalt 36 patienter. Detta innebar att även om de förbättrades av behandling och med tiden, så kom de aldrig riktigt tillbaka till utgångsläget. De som hade ett progressivt förlopp blev aldrig särskilt mycket bättre, och med tiden försämrades de istället långsamt och gradvis. I denna grupp tycktes fler, runt hälften, få en bättre behandlingseffekt med immunomodulerande behandling, snarare än med antibiotika. En fjärdedel förbättrades av profylaktisk (förebyggande) antibiotika och av att man testade alla familjemedlemmar och behandlade de familjemedlemmar som var symtomfria streptokockbärare.

Chang menade att man behöver studera de här två grupperna närmare i framtiden, eftersom de har vissa olikheter.

Avslutningsvis hänvisade Chang till de behandlingsrekommendationer som PANS Research Constortium, PRC, publicerade i tre artiklar 2017 där man påpekar att behandling av PANS bör vila på tre ben – infektionsbekämpande behandling, immunomodulerande behandling och psykiatrisk behandling.

Under frågestunden tog Chang upp att även om den akuta debuten av symtom är det som skiljer ut PANS från exempelvis vanliga former av OCD, har de på Stanford sett vissa patienter som snarare har en subakut debut – där symtomen snarare utvecklas under två till tre veckor istället för två till tre dagar. Dessa patienter uppfyller då kriterier för PANS med undantag för det ska vara en akut debut. Chang framhöll att denna grupp svarar på samma behandling men att det är svårt att ta med dem i forskningssammanhang eftersom det kan betyda att man då blandar en grupp som har olika etiologier.

I forskning måste man försöka ha en mycket tydligt definierad grupp, samtidigt som man också förstår att i den verkliga världen handlar PANS om ett spektrum.

 

Referenser:

Orlovska S, et al. Association of Streptococcal Throat Infection With Mental Disorders: Testing Key Aspects of the PANDAS Hypothesis in a Nationwide Study. JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):740-746

Giedd JN et al. MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry 157:281–283, 2000.

Faustino et al. Clinical, laboratory, psychiatric and magnetic resonance findings in patients with Sydenham chorea. Neuroradiology. July 2003, Volume 45, Issue 7, pp 456–462

Calaprice D et al. A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Sep;27(7):607-618.

Thienemann M, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I—Psychiatric and Behavioral Interventions. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017

Frankovich J, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017

Cooperstock M S, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III—Treatment and Prevention of Infections. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017

 

Rapporten, sidan 5 – 8  Sane_konferens_rapporten