Immunpsykiatriska kliniken i Uppsala – kliniskt panorama, differentialdiagnostik och behandling med rituximab
Sammanfattning av föreläsning som gavs under SANE Sweden 2019 PANS Conference
Janet Cunningham är vuxenpsykiater och docent i psykiatri. Hon inledde med att berätta att hon tillsammans med neurologen Joachim Burman startat en immunpsykiatrisk klinik i Uppsala där de också bedriver forskning. På mottagningen tar man emot patienter med psykiska symtom, det kan vara både med akut eller atypisk debut, där man misstänker att det kan finnas autoimmunitet. Det kan exempelvis vara att symtomen kom tillsammans med infektion eller med autoimmun sjukdom. Just nu har de bedömt cirka 160 patienter.
DSM står för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders och är en manual för psykiatrin. Den innehåller diagnoser för psykiska sjukdomstillstånd och störningar. Den ges ut av American Psychiatric Association (APA) och är brett använd över hela världen.
Cunningham berättade att när de startade kände hon sig ganska säker på att det handlade om ett eller några få nya ovanliga tillstånd där det skulle gå att hitta samband och förstå biologiska fenomen, men att ju fler patienter hon träffade desto mer har hon fått upp ögonen för komplexiteten i patienternas symtompresentation och de biologiska markörerna. Hon inser att gruppen är större än hon tidigare trodde.
Det är som att lägga ett stort pussel, menade Cunningham, först sorterar man ut bitar som är lika och gör högar av dem. Man kan säga att DSM-V motsvarar dessa högar, alltså de olika diagnoserna som depression, psykos, OCD och så vidare. Men när man ska lägga pussel så börjar man inte med högarna utan med hörnen och det som är mest utmärkande och så bygger man runt det. Om man försöker behålla de ursprungliga högarna kommer man aldrig att kunna lösa pusslet.
Hög frekvens av anti-TPO (antikroppar mot tyreoideaperoxidas) i blodet finns vid autoimmunt betingade sköldkörtelsjukdomar. Antikroppar mot NMDA-receptorn tyder på NMDA-receptorencefalit (se också föreläsningen med Tom Pollak).
Därefter tog Cunningham upp ett antal fall, som exempel på ”pusselbitar”. Ett av fallen var en patient som tidigare varit välfungerande men nu plötsligt blivit manisk, har irrationella beteenden och motorisk klumpighet. Patienten visade sig ha antikroppar mot TPO och NMDA-receptor och radiologiska förändringar som vid MS. Cunningham kommenterade att vid dessa fynd är det okomplicerat för läkare, vi är överens om att detta är neuroinflammation, en sådan patient tar vi hand om omedelbart.
Katatoni är ett tillstånd som karakteriseras av förändrad muskelspänning (stelhet) och störd motorik. Fientlighet, negativism och upprepande av ord eller rörelser eller mutism kan också förekomma. Mutism betyder att man slutat tala.
En annan patient är mycket isolerad, har udda rörelser, stamning och är repetitiv. Alla undersökningar och prover är normala. Cunningham sade att hon nu insett att dessa symtom var katatoni, och menade att behandlande läkare inte alltid känner igen katatoni. Patienten hade efter några års svår sjukdom, blivit bättre och även om vissa symtom kvarstod hade patienten en mycket högre grad av självständighet. Det som hade hänt var att patienten fått en autoimmun sjukdom i tarmen och behandlats för den. Cunningham frågade sig hur det kunde ha varit om patienten fått sådan behandling mycket tidigare?
Med funktionell störning menas att man har symtom som inte beror på en strukturell skada eller sjukdom.
Ett annat fall hon tog upp var en patient med ångest, tvångstankar, rörelsestörning och sömnproblem och som också var desorganiserad. Alla prover var normala och de första neurologerna som träffade patienten trodde detta var funktionellt. De gjorde då en ny LP och tittade efter tecken på neuronalskada som visade högt värde. I sjukdomshistorien fanns en tidigare SLE-episod som patienten behandlats för men hade sedan dess inte haft några symtom på SLE. Diagnosen här blev nu neuro-SLE och när patienten behandlades med högdos kortison och cyklofosfamid gick alla symtom tillbaka.
SLE står för systemisk lupus erythematosus och är en kronisk inflammatorisk sjukdom som tillhör gruppen reumatiska systemsjukdomar. Se också föreläsning med Jennifer Frankovich, sidan xx.
En annan patient hade bland annat ångest, ätstörning, kognitiva svårigheter och mycket långsamma rörelser. Patienten hade sedan tidigare autoimmun thyriodit (sköldkörtelinflammation) och behandlades för detta. Man funderade på om det kunde vara Hashimoto-encefalopati men litteraturen beskriver att det ska finnas andra symtom som till exempel epileptiska anfall – en patient med Hashimoto-encefalopati är svårt sjuk och inte någon som kan promenera in på kliniken.
Cyklofosfamid är ett immunosuppressivt läkemedel som används vid cancer och vissa autoimmuna sjukdomar.
Vid PET-kameraundersökning kunde man bland annat se nedsatt glukosupptag i hjärnan och ökade då dosen T4 (ett sköldkörtelhormon), vid en ny PET såg det bättre ut och patienten är bättre, men inte helt bra. Teorin här är att när sköldkörteln inte behöver producera hormonet så minskar den inflammatoriska aktiveringen i den.
Hashimoto-encefalopati är en ovanlig autoimmun sjukdom som är associerad med autoimmun tyreoidit. Symtom är bland annat kramper, förvirring eller hallucinationer.
Ytterligare en patient hade bland annat panikattacker och kognitiva symtom, sömnproblem, astma och symtom från mage/tarmar. Denna patient fick till slut rätt diagnos på grund av nässelutslag. Det var mastocytos och patienten kunde behandlas med antihistaminer.
PET står för positronemissionstomografi och är en medicinsk avbildningsteknik där man exempelvis kan se vad som sker med ämnesomsättningen i kroppens olika organ.
Cunningham ställde frågan om det kan vara neuroinflammation när det inte finns några tecken på neuroinflammation. Hon framhöll att inom de kända diagnoserna som exempelvis SLE, Hashimoto-encefalopati, anti NMDA-receptor-encefalit med flera, finns det patienter med en atypisk presentation, det vill säga som inte har den typiska symtombilden, och att det är läkarens jobb att pusha utredningen så at man inte missar dessa diagnoser.
Mastocytos orsakas av ökad tillväxt och ansamling av klonala mastceller i hud och/eller inre organ. Mastocytos kan behandlas exempelvis med en viss typ av antihistaminer.
Det finns också en gråzon och vita fläckar, där kan det också finnas neuroinflammatorisk sjukdom, men ju längre ut i gråzonen man kommer desto högre är risken att man ställer fel diagnos. Vi behöver jobba hårt för att belysa ett större område, konstaterade Cunningham.
Det logiska sättet att arbeta här är att följa den biologiska tråden, inte att fokusera på symtomen som kan variera. Ett sätt att göra det på är att titta på journaler bakåt i tiden. Cunningham berättade att när hon gjort det, har hon funnit en grupp som sticker ut genom att de haft extremt många infektioner som de handlats för, ibland bara med veckors eller ett par månaders mellanrum. Man vet inte detta är primär immunbrist, sekundär immunbrist eller kanske en specifik infektion som man inte lyckats bli av med? Det skulle också kunna vara någon förändring i mikrobiomet som skett genom att man fått många antibiotikabehandlingar, eller kanske allt detta sammantaget. Vi vet helt enkelt inte, konstaterade Cunningham.
Ett annat sätt att följa den biologiska tråden är att titta efter kluster av biologiska markörer hos patienter för att se om de skiljer ut sig från en frisk kontrollgrupp. Cunningham berättade att de gjort en lista på faktorer som är viktiga för att initiera immunrespons och sedan använder dessa som en sorts fiskekrokar. De ”fiskar upp” antikroppar i blodet hos patienter och friska kontroller och ser vilka som är vanligare hos patienterna än hos kontrollerna. De har exempelvis hittat en undergrupp bland patienterna som har antikroppar mot ett protein som ansvarar för att starta en immunrespons när man får en bakterieinfektion. De hoppades att dessa patienter skulle visa sig ha en likartad symtombild, men de var helt olika.
De fortsätter att följa spåren och tittar på andra värden, till exempel en panel med inflammationsmarkörer där de sett att kontrollgruppen har låga värden och de psykiatriska patienterna höga. Samtidigt har gruppen som har högst nivå av proteinet som nämndes ovan lägre värden än den friska kontrollgruppen på panelen med inflammationsmarkörer. Nu jobbar de med att tittat bakåt i journalerna och studera antikropparnas relation till infektioner och diagnoser som till exempel autismspektrumtilstånd.
Rituximab är ursprungligen ett cancerläkemedel som blivit allt vanligare vid behandling exempelvis MS och reumatoid artrit. Det är en antikropp som framställts med genteknik och som kan avlägsna vissa immunceller som orsakar autoimmunitet.
Cunningham berättade att de har i samråd med neurologen behandlat fem patienter med rituximab och några av dem har fått bra resultat men den patient som de behandlat längst och som de ansåg färdigbehandlad blev plötsligt försämrad. Vi behöver verkligen blindade studier av behandling för att kunna utvärdera det här, menade Cunningham.
Nu har de inlett en studie där patienter med OCD eller psykos och något tecken på autoimmunitet ska få behandling med rituximab. Alla får behandling men halva gruppen får behandlingen åtta månader senare. Målet är att identifiera en undergrupp av patienter som har ett tydligt svar på behandlingen. Det ger dem en ledtråd om sjukdomsmekanism som de kan forska vidare på. Denna studie är blindad och de kommer att använda en mängd skalor eftersom de ännu inte vet vad som är viktigt att mäta i denna grupp. De kommer att utvärdera både psykiska och motoriska symtom.
Avslutningsvis fick Cunningham frågan om hur PANS kommer in i detta och svarade att det är en grupp där man behöver arbeta hårdare för att förstå vad det egentligen är. Det kan vara fel att hålla fast vid PANS som en diagnos, menade Cunningham, det kan visa sig att det vi kallar PANS är flera olika saker, och en behandling som fungerar för alla kommer man nog inte att finna. Cunningham jämförde detta med hur onkologer (cancerspecialister) närmar sig vetenskap och sade att om man på bröstcancerområdet hade försökt hålla fast vid att tumörer i bröstet är samma sak – och att alla tumörer i bröstet ha samma behandling – då skulle de aldrig ha nått så långt som de har idag. De använder biologi för att dela in tumörerna i undergrupper och dessa får helt olika behandling, eftersom de har helt olika prognoser. Vi har mycket att lära från detta, att låta biologin göra grupperingen, menade Cunningham. Inom psykiatrin använder vi symtom för att ställa diagnos och det är relevant när allt vi kan behandla är symtom. Men när vi vill röra oss till biologi måste vi släppa taget om symtomdiagnosen.
Rapporten, sidan 50 – 52 Sane_konferens_rapporten