Autoimmuna encefaliter

Autoimmuna encefaliter är en grupp sjukdomar som kan ha olika symtom och förlopp. Det är ett samlingsnamn för flera olika tillstånd där immunförsvaret bildat antikroppar mot ett eller flera proteiner i hjärnan. Encefalit betyder inflammation i hjärnan och kan ge en mängd olika symtom.

Det som är gemensamt för autoimmuna encefaliter är att de orsakas av antikroppar mot proteiner i synapser eller på neuronens cellyta som skapar inflammation i hjärnan. Vissa autoimmuna encefaliter anses idag väldefinierade då man hittat specifika biologiska markörer för dessa, vilket betyder att det finns provtagning. Diagnosen kan dock ställas utan positivt antikroppsprov, baserat på symtom och andra fynd i undersökningar.

Man skiljer mellan primära encefaliter och autoimmuna encefaliter. De primära kan orsakas av exempelvis olika smittämnen som virus och de har ofta våldsamt förlopp och kräver snabb behandling. Man vet inte varför autoimmuna encefaliter uppstår, den nuvarande teorin är att i vissa fall finns det en så stor likhet mellan ett virusprotein och ett protein i hjärnan, att när immunförsvaret angriper viruset drabbas också hjärnan och en encefalit uppstår.

Bakgrund

Termen autoimmuna encefaliter har använts i cirka 40 år men det var först 2005 som den första specifika antikroppen identifierades (en antikropp/ mot NMDA-receptorn i hjärnan) och man därmed hade en biologisk markör som kan användas för att diagnosticera just denna form av autoimmun encefalit. Sedan dess har man hittat mer än 20 andra proteiner som markörer för autoimmuna encefaliter av olika slag.

Området har utvecklats snabbt och fortsätter att utvecklas då man upptäcker nya typer av autoimmuna encefaliter. Det betyder att en patient som för ett antal år sedan inte ansågs ha en autoimmun encefalit eller som då hade en misstänkt autoimmun encefalit, idag kanske skulle ha en specifik känd autoimmun encefalit.

Tidigare trodde man att autoimmuna encefaliter var ovanliga tillstånd men kunskapen på området är under utveckling och det ser ut som att de kan vara vanligare än man trott. Både barn, ungdomar och vuxna kan drabbas.

Förlopp
Autoimmuna encefaliter har en så kallad prodromal fas (en tidig fas där ospecifika symtom visar sig innan sjukdomen fullt bryter ut). Det startar ofta med influensaliknande symtom, till exempel feber, huvudvärk, kräkningar och diarré. Därefter kommer psykiska symtom. Med tiden tillkommer ofta epileptiska anfall och autonom dysfunktion.

Psykiska symtom är vanliga i ett tidigt skede vid alla autoimmuna encefaliter, det kan exempelvis vara psykos, aggressivitet, opassande sexuella beteenden, panikattacker, tvångsbeteenden, eufori eller rädsla. Rörelsestörningar är också vanliga och kan likna de vid Sydenhams korea.

Symtom

Vanliga symtom vid autoimmun encefalit är följande, men den individuella variationen på symtom är stor (se även specifika symtom vid olika typer av autoimmuna encefaliter):

• svaghet i kroppen eller känselbortfall i delar av kroppen
• balanssvårigheter
• förlångsammat eller sluddrigt tal
• ataxi (svårighet att koordinera frivilliga muskelrörelser)
• ofrivilliga rörelser
• kognitiv funktionsnedsättning
• minnesstörning
• sänkt medvetandenivå (kan leda till okontaktbarhet, katatoni eller koma)
• epileptiska anfall (antingen uppenbara eller bara i form av epileptisk aktivitet som syns vid EEG-undersökning)
• delvis eller fullständig förlust av aptit i perioder
• förändrad smakupplevelse (uppleva mat som oätlig eller bli illamående)
• ohämmat ätande utan att bli mätt
• agitation
• sömnstörning
• brist på impulskontroll
• snabbt, forcerat eller ofrivilligt tal
• hallucinationer (visuella eller auditiva) och vanföreställningar
• paranoida tankar
• svår ångest

Utredning och behandling

Det finns olika prover som kan tas, ofta via ett prov på ryggmärgsvätska (se faktaruta), för att fastställa autoimmun encefalit. EEG och magnetkameraundersökning är också vanliga undersökningar.

Det finns flera behandlingsalternativ för autoimmuna encefaliter. De oftast använda är olika immunologiska behandlingar som kortikosteroider (kortison), intravenöst immunoglobulin (IVIG), plasmaferes och rituximab. Då detta är samma typ av behandling som ofta används vid svåra fall av PANS, kan du läsa mer om vad dessa behandlingar innebär på sidan om behandlingsmetoder.

Med tidigt insatt behandling kan ofta de svåraste symtomen hävas relativt snabbt, men återhämtningstiden med trötthet och kognitiva svårigheter kan vara i många månader.

Autoimmun encefalit hos barn

Barn kan drabbas av autoimmuna encefaliter men det saknas idag särskilda diagnoskriterier för pediatriska autoimmuna encefaliter och barns symtom kan skilja sig från vuxnas. När det gäller anti-NMDAR-encefalit är följande symtom vanliga hos yngre barn: ångest, vredesutbrott, sömnsvårigheter och hyperaktivitet.

Överlappning med psykiatriska sjukdomar

Autoimmuna encefaliter kan likna andra sjukdomar, det är inte ovanligt att de misstas för en psykos eller annan psykisk sjukdom. Kunskapen om autoimmuna encefaliter har ökat på senare tid, men är inte tillräckligt spridd inom exempelvis psykiatrin. Flera läkare och forskare anser att autoimmuna encefaliter sannolikt är underdiagnostiserat idag.

Det är oftast neurologer som utreder och behandlar autoimmuna encefaliter. Det som kan fördröja diagnos och behandling är att det är vanligt att de tidiga och framträdande symtomen är psykiska och att patienten då hamnar på en psykiatrisk avdelning. Det kan vara först när patienten i ett senare skede uppvisar symtom som medvetandeförändringar eller epileptiska anfall som vårdgivarna förstår att det kan vara fråga om en autoimmun encefalit. En sådan fördröjning är olycklig då man får bättre resultat vid tidigt insatt behandling.

I en studie där man retrospektivt undersökte hur det sett ut för patienter med autoimmun encefalit visade det sig vara vanligt att de först blivit inlagda på psykiatrisk avdelning. Det dröjde i genomsnitt 74 dagar från insjuknandet tills dess att antikropptestning skedde, vilket forskarna menar var alarmerande högt. De föreslår, baserat på symtom, en ”röd/gul-flagg-metod” för nyinsjuknade psykospatienter i psykiatrin. När de undersökte hur detta skulle ha slagit ut på den aktuella gruppen patienter såg man att tiden från insjuknande till antiktoppstestning skulle ha minskat med närmare 60 % om man använt denna metod.

”Flaggmetoden” är visserligen inte allmänt spridd och vedertagen, men är ett bra sätt att känna till vilka symtom som kan vara tecken på autoimmun encefalit hos psykotiska personer. Röda flaggor ska enligt denna metodik leda till ett omedelbart antikroppsprov. De gula flaggorna ska leda till misstanke om autoimmun sjukdomsorsak och till att man inkluderar autoimmun encefalit som differentialdiagnos, särskilt om det finns flera av de gula flaggorna.

Symtom som är rödflaggade (ska leda till antikroppsprov):

• En förhöjd nivå av lymfocyter i cerebrospinalvätskan eller förekomst av oligoklonala band cerebrospinalvätskan utan bevis på infektion (se faktaruta).
• Epileptiska anfall.
• Faciobrakiala dystoniska anfall (se faktaruta).
• Misstänkt malignt neuroleptikasyndrom (se faktaruta).
• Avvikande fynd vid magnetkameraundersökning.
• Avvikande fynd vid EEG.

Symtom som är gulflaggade (ska leda till misstanke om autoimmun encefalit):

• Sänkt medvetandegrad.
• Onormala kroppsställningar eller rörelser – i ansiktet, i lemmarna eller dyskinesi (se faktaruta).
• Autonomisk instabilitet (se faktaruta).
• Fokala neurologiska symtom (se faktaruta).
• Afasi eller dysartri (kommunikations-/talstörningar).
• En hastig utveckling av psykos (trots behandling).
• Hyponatremi (för låg halt av natriumjoner i blodet är för låg, saltbrist).
• Katatoni (se faktaruta).
• Huvudvärk.
• Andra autoimmuna sjukdomar (till exempel sköldkörtelinflammation/tyreoidit).

(Enligt Herken et al, 2017)PANS, autoimmuna encefaliter och encefalopati
Flera symtom vid autoimmuna encefaliter överlappar med symtomen vid PANS, några påtagliga skillnader är att personer de som har en autoimmun encefalit nästan alltid drabbas av epileptiska anfall och ett förlopp med påtaglig allmänpåverkan, medan man vid PANS sällan ser epilepsi och förloppet ofta är skovvist (perioder med förbättring – försämring).
Här finns dock undantag: individer med exempelvis NMDA-encefalit som haft ett långsamt tillfrisknande utan behandling, för att senare plötsligt försämras och individer med PANS som har ett progressivt försämrande förlopp. Behandlingsalternativen är i de allvarliga fallen också överlappande, med immunmodulerande behandling.

Begreppet encefalopati betyder encefalitliknande och används ibland för tillstånd som liknar encefaliter men där man inte känner till de bakomliggande eller utlösande mekanismerna. Hashimotos sjukdom, ett tillstånd där antikroppar attackerar sköldkörteln och där både psykiska och kroppsliga symtom förekommer, är ett exempel på detta. Vissa menar att autoimmuna encefaliter kan ses som ett paraplybegrepp, dit även PANS bör höra, andra håller inte med om detta. Då kunskapen om såväl PANS som autoimmuna encefaliter är under utveckling får framtiden utvisa hur dessa ska klassificeras.

Läs också om autoimmun psykos, som föreslagits vara en mildare eller atypisk variant av autoimmun encefalit och om typer av autoimmuna encefaliter.

 

Källor:
Cellucci et al. (2020) Clinical approach to the diagnosis of autoimmune encephalitis in the pediatric patient. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. Jan 17;7(2).
Dale, R. C., et al. (2017). Autoimmune encephalitis in children: clinical phenomenology, therapeutics, and emerging challenges. Current opinion in neurology, 30(3), 334–344.
Herken, J et al. (2017). Red Flags: Clinical Signs for Identifying Autoimmune Encephalitis in Psychiatric Patients. Front Psychiatry. 8: 25.
Lancaster E. (2016). The diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis. J Clin Neurol. 12:1–13.
Shekunov, J., et al. (2020). Immune mediated pediatric encephalitis – need for comprehensive evaluation and consensus guidelines. BMC neurology, 20(1), 44.
Sveinsson, O et al. NMDAR-encefalit misstolkas ofta som psykisk sjukdom. Läkartidningen 12/2015.