Jennifer Frankovich

Inflammation vid PANS – En reumatologs perspektiv

Sammanfattning av föreläsning som gavs under SANE Sweden 2019 PANS Conference

Jennifer Frankovich är barnreumatolog och lektor vid Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, hon också är chef för PANS-kliniken vid Stanford Children’s Health.

Frankovich inledde med att berätta att hon för ett tiotal år sedan upptäckte att en grupp barn hon såg på sin reumatologiska mottagning – barn med reumatism och andra inflammatoriska sjukdomar – också hade psykiska[AF1]  symtom. När hon behandlade den underliggande inflammatoriska sjukdomen hände det ofta att även de psykiska symtomen förbättrades. Det ledde sedan fram till att hon tillsammans med Kiki Chang och några andra läkare 2012 startade PANS-kliniken vid Stanford.

Länk mellan psykiska symtom och systemisk inflammation

SLE – systemisk lupus erythematosus

Frankovich har en bakgrund som SLE-forskare och pekade på att finns en länk mellan systemisk inflammation och psykiska symtom. Frankovich tog diagnosen SLE som exempel här. OCD är 10–15 gånger vanligare hos patienter med[AF2]  SLE än hos befolkningen i övrigt. (Slattery et al, 2004). 25% av barnen med SLE utvecklar psykiska symtom, vanligast är huvudvärk, psykos och kognitiv dysfunktion. SLE förekommer dessutom med psykiska symtom som primär presentation och få andra kliniska tecken. Precis som vid PANS så är magnetkameraundersökning (MR) och CSV cerebrospinalvätska (CSV) helt normala eller visar ospecifika fynd, det finns alltså inte heller några markörer som är specifika för SLE.

SLE karaktäriseras också av att minst två organsystem påverkas, vanligast är ledinflammation (artrit), inflammation i små blodkärl (småkärlsvaskuliter), förhöjda nivåer av cirkulerande immunkomplex (och komplementaktivering som påvisas genom att mäta halter av komplementfaktorerna C3, C4 och C3d i blodet.

Immunkomplex, kallas också antikropp-antigenkomplex, bildas när antigen (antigen är kroppsfrämmande eller kroppsegna ämnen som det bildats antikroppar mot, till exempel en bakterie) förenas med specifika antikroppar. Dessa immunkomplex cirkulerar i blodet (cirkulerande immunkomplex, CIC). Komplementproteiner binder också till cirkulerande immunkomplex så att de till slut kan brytas ned.

Spondylartrit

En annan reumatologisk sjukdom som länkats till psykiska symtom är spondylartrit (inflammatorisk ryggsjukdom). Den startar ofta hos unga vuxna men kan börja i barndomen. Symtomen har en smygande debut med smärta och stelhet på morgonen, när man till exempel ligger, sitter eller står i samma position en längre stund. Spondylartrit kan också påverka axlar, höfter, knän och vrister. Tillståndet förbättras av rörelse och träning och NSAID hjälper.

Vuxna med spondylartrit har hög grad av psykiska symtom som exempel ilska och fientlighet. Tvångssyndrom (OCD) är överrepresenterat och runt 40% har depression med eller utan ångest. Sannolikheten för självskadebeteende är fördubblad hos vuxna med spondylartrit. Frankovich berättade att hon sett att flera Patienter med PANS och deras familjemedlemmar har symtom på spondylartrit.

Sydenhams korea

Frankovich tog sedan upp Sydenhams korea, som är en manifestation av akut reumatisk feber och är den vanligaste typen av korea hos barn. Vanliga psykiska symtom vid Sydenhams korea är:

–          Ofrivilliga rörelser (korea)

–          Irritabilitet

–          Emotionell labilitet (t ex gråter lätt eller skrattar opassande)

–          Utbrott av opassande beteende

–          Irrationella rädslor (kan yttra sig som vanföreställningar)

–          OCD

–          Avledbarhet (att man är lätt störd/distraherad)

–          Ångest

–          Personlighetsförändring

–          Nattskräck

Barn med Sydenhams korea beskrivs också ofta som ”överkänsliga” och som att de har oförutsägbara förändringar i humör och sinnesstämningar samt att de får utbrott där de kan vara oförskämda eller kränkande mot andra.

Dessa symtom vid Sydenhams korea har man känt till mycket länge. Frankovich tog exempel på en artikel från 1926 i JAMA där det beskrevs att emotionell labilitet var den mest konstanta observationen vid Sydenhams korea. Andra exempel i artikeln var att barn som före insjuknandet var tysta och lätthanterliga plötsligt blev rastlösa, irriterade och extremt känsliga, några blev våldsamma.

Vid Sydenhams korea kan tvångssymtomen starta 1–2 veckor före korean och korean kan bryta ut mellan 1–8 månader efter streptokockinfektionen.

Halterna i blodet av ASO och DNase B (prover som påvisar antikroppar vid streptokockinfektion) kan vara helt normala när väl korean bryter ut, vilket gör att man kan missa att ställa diagnosen Sydenhams korea om man baserar den på att man ska finna tecken på streptokocksjukdom. Det är inte nödvändigt det finns tecken på streptokockinfektion för att ställa diagnosen. Andra manifestationer som kardit och valvulitis (två typer av inflammation i hjärtat) kan stödja diagnosen, men krävs inte.

Eftersom korean kan vara subtil eller maskerad måste klinikern aktivt titta efter korea, menade Frankovich. Hon demonstrerade sedan hur man testar för korea. Man ber patienten inta en ”stående Romberg”, vilket innebär att stå med fötterna ihop och sluta ögonen. Sedan ber man patienten sträcka ut armarna. Hos barn med korea kan armarna då röra sig lite böljande och även om inte armarna rör sig kan de ha svårt att hålla kroppen stilla. En annan varient vid korea är det så kallade ”milkmaids grip”, en ”mjölkande” rörelse. Man ber patienten att hålla ens händer och trycka hårt och vid milkmaids grip uppstår en pumpande rörelse istället för att de håller ett jämnt tryck, det blir en ”grepp-släpp”-rörelse som upprepas.

Konstanta rörelser med tungan, ”darting tounge” på engelska, är också förknippat med Sydenhams korea och ses om man ber patienten sträcka ut tungan – de har svårt att hålla tungan utanför munnen. Eller så är de bättre på att hålla ut tungan men den liksom darrar, det kallas tungfascikulationer.

Milda fall av Sydenhams korea kan missas och tas för en beteendestörning, en emotionell störning, rastlöshet eller klumpighet. Frankovich påpekade att även vid Sydenhams korea finns ingen riktigt avgränsad definition. Även om korea är större rörelser så kan barn med PANS ha en del av dessa, eller små så kallade koreiforma rörelser, exempelvis ”pianospelande fingrar”. Hon ställde här en fråga om hur man ska tänka med diagnostik, om ett barn har påtagliga psykiska symtom i kombination med bara tungfascikulationer eller bara milkmaids grip, ska man då kalla det Sydenhams korea eller PANS?

Huden

Om än ovanligt så har vissa av deras patienter subkutana noduler, ”knutor” under huden, och det hudutslag med avgränsade ”vågiga” kanter som kallas e­rythema marginatum. Frankovich tryckte på vikten av noggranna undersökningar/frågor för att upptäcka detta. Om man bara frågar om utslag kan det hända att föräldrarna inte vet, men just e­rythema marginatum kan lättare upptäckas om barnet tar ett varmt bad eller ligger under en värmefilt, det framträder när man värmer huden. genom att barnet tar ett varmt bad eller ligger under en värmefilt. Dessa utslag förekommer också vid reumatisk feber.

Frankovich sammanfattade denna del med att göra en koppling till Changs tidigare föreläsning (se sidan xx) och sade att dels har Chang antagligen rätt i att man skulle kunna kalla PANS för striatum-encefalit, dels är detta med ökad volym som senare följs av atrofi (förtvining) något som gäller för i stort sett alla reumatiska sjukdomar – att först ökar vävnaden och sedan krymper den ihop med tiden. Hon nämnde också att de basala ganglierna utövar en inhibitorisk (hämmande) effekt på system som har med motorik och beteende att göra. De kontrollerar/finjusterar också känslor och sinnesstämning/humör, kognition och procedurellt lärande. När detta område störs får man mycket svårare att kontrollera de här funktionerna.

Sjukdomsförlopp

Frankovich berättade att de tittat på sjukdomsförloppet hos sina patienter med PANS – 14% har bara en enstaka episod och tillfrisknar, 65 % har ett skovvist förlopp och 22% utvecklar ett kroniskt/statiskt tillstånd. Man kan nå det kroniska tillståndet på två sätt, antingen genom att det är primärt progressivt så att det direkt från den första episoden blir kroniskt, eller genom att det efter flera skov utvecklas ett kroniskt tillstånd. Distributionen här är lik den vi ser vi andra sjukdomar som till exempel multipel skleros (MS), menade Frankovich, där man också kan ha ett skovvist förlopp som sedan utvecklas till ett statiskt tillstånd. Hon sade att de misstänker att det kan vara så att de barn som har ett skovvist förlopp är en annan grupp än de som utvecklar ett kroniskt-statiskt tillstånd.

 

Symtom

Frankovich pekade på att även om det bara krävs två ytterligare symtom, utöver OCD eller restriktivt födointag så har de flesta av hennes patienter minst fem av de andra symtomen.

Bland deras patienter fördelar sig symtomen så här:

 

OCD 97%

Restriktivt födointag 53%

Ångest 97%

Affektiv störning 92%

Irritabilitet/aggressivitet 90%

Beteendemässig regression 73%

Försämrade skolprestationer 72%

Sensoriska/motoriska avvikelser 94%

Somatiska symtom 97%

 

Problem med urinblåsan (66%) i form av enures, att kissa på sig, och polyuri (att kissa ofta) samt sömnsvårigheter (93%) är också vanliga och förekommer oftast direkt i samband med sjukdomsdebuten.

 

Sömnsvårigheter yttrar sig som:

–          Insomningssvårigheter

–          Mardrömmar

–          Rastlös sömn

–          Omvänd dygnsrytm

–          REM sömnbeteendestörning

 

REM sömnbeteendestörning innebär att under drömsömn så inhiberas inte motoriken som den ska, vilket gör att man rör sig när man drömmer. Hos vuxna kan REM sömnbeteendestörning vara ett tidigt tecken på neurologiska sjukdomar som exempelvis Parkinsons sjukdom, men Frankovich framhöll att det inte behöver betyda att barn med PANS utvecklar Parkinson, särskilt inte om de får behandling för sin PANS.

De ser ofta hallucinationer hos sina patienter (visuella och/eller auditiva) men de tenderar att vara kortvariga. 36% av patienterna har hallucinationer och hos 83% av dessa är de kortvariga. De är ofta icke hotfulla. 6 % har också vanföreställningar och 6% har tankestörningar. Hos dem som har psykotiska symtom är ofta funktionsnedsättningarna mer omfattande och här blir vårdnadshavares börda större.

De har också sett en omfattande överlappning till artrit (ledinflammation). Frankovich sade att hon själv förvånats har hur många med PANS som faktiskt har någon form av artrit. 39% (av totalt 148 patienter) har någon muskuloskeletal störning.

Spondylartrit 16%

Entesitrelaterat artrit (inflammation i mjukdelsvävnadens fäste i ben) 22%

Kortvarig eller reaktiv artrit 6%

Psoriasisartrit 5%

 

Frankovich berättade att de nu har börjat göra ultraljud på lederna på barn med PANS och de ofta finner att ledkapseln är förtjockad. Detta är något som inte tidigare rapporterats hos barn, men det har rapporterats hos vuxna med psoriasisartrit. Deras förhoppning är att ultraljudet ska hjälpa dem att bättre förstå barnens smärttillstånd.

Frankovich berättade vidare att 16 % av deras patienter efter en tid utvecklar en annan autoimmun sjukdom. Den vanligaste är autoimmun thyriodit, 11% och därefter är det celiaki (4%). Utöver detta har de enstaka patienter som utvecklat kronisk urticaria (nässelutslag), antifosfolipidsyndrom, samt typ 1-diabetes.

 

Genetik

På grund av kopplingen till autoimmunitet har de intresserat sig för genetiken och där tittat på HLA (brukar också kallas för vävnadstyper). Man såg en överrepresentation av flera alleler (varianter av gener). De jämförde 113 barn med PANS med en kontrollgrupp på 1000 barn och fann att HLA-B*38, HLA-B*52, HLA-B*27 är signifikant associerade med PANS.

Att dessa alleler är associerade med PANS är inte förvånande, sade Frankovich, eftersom de ju sett både spondylartrit  och småkärlsvaskulit hos sina patienter och man vet att HLA-B*27 är associerad med spondylartrit och HLA-B*52 är associerad med Behçets sjukdom (en vaskulitsjukdom som innebär inflammation i blodkärlen).

Frankovich nämnde också att gemensamt för dessa tre alleler (HLA-B*38, HLA-B*52, HLA-B*27) är att de alla har något som heter HLA-Bw4-motif. HLA-Bw4 har kopplats till andra inflammatoriska sjukdomar. Det här betyder, menade hon, att NK-celler (Natural killer-celler, en typ av lymfocyter i immunförsvaret) kan ha betydelse för PANS. Hon påpekade att det behövs mer forskning på detta område och att även deras egen studie måste upprepas för att man ska veta säkert att HLA-Bw4 är associerat med PANS.

 

Avvikelser i provsvar[AF4]

Precis som vid många andra inflammatoriska sjukdomar ser de en hög grad av avvikelser i blodet hos sina patienter. De vanligaste är leukopeni (minskning av antalet cirkulerande vita blodkroppar) och lymfopeni (lågt antal lymfocyter i blodet). Ett mindre antal har trombocytopeni (låga nivåer av trombocyter i blodet) och trombocytos (ökat antal trombocyter i blodet).

De har också sett en ökad förekomst av några icke-specifika autoantikroppar, till exempel är 26% av barnen positiva för ANA (AntiNukleära Antikroppar), 17% positiva för anti-histonantikroppar (en sorts ANA), 22% är positiva för anti-thyreoglobulinantikroppar och hos 15% påvisas anti-TPO (antikroppar mot tyreoideaperoxidas). Dessutom har de också sett att flera av deras patienter har immunkomplex, som också är vanligt vid SLE.

Allt detta sammantaget, menade Frankovich, pekar mot att de här barnen har ett autoimmunt tillstånd.

 

Andra avvikelser

Petekier i gommen

Frankovichs team ser ofta petekier i gommen vid fysisk undersökning av patienten. Petekier i gommen har man annars ansett endast orsakas av streptokocker, men majoriteten av deras patienter som har detta symtom har inte streptokockinfektion.

Naglar

Flera patienter har en rodnad i nagelbanden, ett rött band tvärs över nagelplattan är också vanligt. Det senare är oftare förekommande i kroniska fall. Några patienter har också livedo reticularis, ytterligare en blodkärlsjukdom.

Smärttillstånd

Utöver smärta från leder ser de också andra smärttillstånd hos sina patienter, nära hälften har förstärkt smärta av något slag. Det kan exempelvis vara huvudvärk, magsmärtor eller en utbredd kroppssmärta. Frankovich tryckte på att det är viktigt att förstå att detta inte är något som patienten hittar på – det handlar om allvarlig smärta som orsakar verkligt lidande. Hos dessa patienter med PANS tycks smärtsignalerna vara förstärkta så att de upplever smärta som är oproportionerlig i förhållande till det fysiska problemet. Smärta kan vara ett av skälen till att barnen inte vill gå till skolan eller slutar med fysiska aktiviteter, påpekade hon.

Frankovich nämnde att också 15% av deras patienter uppfyllde diagnoskriterierna för fibromyalgi. Även här är det viktigt att ställa frågor om detta, annars kanske inte patienten nämner det. De gör också ett fibromyalgitest på patienterna.

Precis som hos vuxna med smärttillstånd är dessa barn ofta mycket utmattade, sade Frankovich. 41% av våra deras patienter med PANS känner sig inte utvilade när de vaknar. Trötthet under dagtid och kognitiva symtom är nästan lika vanligt och 28% kan inte uthärda fysisk träning.

 

Immunbrist

De har också sett en ökad förekomst av immunbrist vid PANS. Primär immunbrist (PID) finns hos 3,7 % av patienterna (att jämföra med en förekomst på 0,2 % hos barn generellt). De barnen har också haft upprepade bakteriella infektioner i övre och nedre luftvägar och Frankovichs slutsats är att hos barn med PANS som haft upprepade bakteriella infektioner bör man undersöka om immunbrist föreligger. De patienter som har både PANS och PID har också ofta andra autoimmuna sjukdomar.

 

Behandling

Frankovich gick kortfattat igenom behandlingsrekommendationerna som de publicerade 2017 (Thienemann M et al, 2017; Frankovich J et al, 2017; Cooperstock M S et al, 2017) och tillade att de självklart varit begränsade av att det knappt finns några randomiserade studier på området.

 

1.      Identifiera och behandla aktiva infektioner och överväg antibiotikaprofylax i vissa fall:

o   Grupp A-streptokocker (t ex halsfluss, impetigo, perianal strep ”stjärtfluss). Har barnet grupp A-streptokocker testar de alla som bor i hushållet.
o   Sinuit, otit, tåinfektion, abcesser

o   Mykoplasma

o   Annat?

 

2.      Därefter är nästa mål att behandla den postinfektiösa inflammationen. För vissa barn räcker det att bara behandla infektionen men andra behöver till exempel:

o   NSAID

o   Kortikosteroider

o   IVIG och annat

 

3.      Det är också viktigt att behandla de psykiska symtomen med sådant som SSRI och KBT, och i vissa fall klonidin, guanfacin och antipsykotika.

 

Deras erfarenhet är att barn med PANS inte tål SSRI i det akuta skedet men att de tål det bra senare, men då i en mycket lägre dos än den man brukar ge.

Frankovich fick frågan om hur sjukdomslängden påverkar behandlingen, på detta svarade hon att för alla inflammatoriska sjukdomar gäller att ju längre du haft sjukdomen desto svårare blir det att få den under kontroll. Skälet till det är att immunresponsen utvecklas och blir starkare över tid. Det betyder att vid alla inflammatoriska sjukdomar vill man behandla tidigt och aggressivt. Hon menade att även om det fortfarande finns en diskussion kring huruvida PANS verkligen är en inflammatorisk sjukdom, försöker de behandla barn med PANS så tidigt som möjligt. Hon tillade att man dock inte vill börja med immunmodulerande behandling innan man behandlat infektionen.

Frankovich berättade också att de analyserat grupper av barn med utgångspunkt från vilken behandling de fått, bland annat för att se hur deras eget förskrivningsmönster såg ut. Det som stod ut som intressant var att barnen som endast fått ett penicillinbaserat antibiotikum, samt lite NSAID initialt, hade en gradvis förbättring på den globala funktionsskattningsskalan. Samtidigt ser man gradvis förbättring på Caregiver Burden Inventory, CBI (en skala som mäter anhörigas börda). Men när penicillinet satts ut går båda kurvorna upp, barnets funktion försämras och föräldrarnas börda ökar. Frankovich sammanfattade att även om denna grupp inte är stor, kanske det finns något att lära av den?

Frankovich framhöll att det inte det finns någon ”magisk” behandling som fungerar för alla med PANS, alla svarar inte på samma behandling. Hon menade att det nog kommer att visa sig vara som vid andra inflammatoriska sjukdomar, som exempelvis SLE, att det finns flera varianter av sjukdomen. Man behöver kategorisera PANS, kanske är det så att exempelvis de som har immunkomplex, jämfört med dem som har artrit svarar på olika behandlingar. Det kan också vara så att de psykiska symtomen är något som egentligen kommer mycket senare i sjukdomsprocessen. Vi behöver förstå vad det är som händer från början, hur det startar, sade Frankovich.

 

Anhörigbörda

Frankovich tog avslutningsvis upp hur svårt hela familjen drabbas när ett barn insjuknar i PANS. När familjer kommer till kliniken är de förtvivlade, ”de lever verkligen i helvetet”, sade hon. Familjerna är mycket ensamma och ibland blir de också misstrodda av släktingar och andra i omgivningen. Det är väldigt svårt att ha omvårdnad om dessa barn och detta har man också kunnat se när man har mätt anhörigas börda vid PANS.

Frankovich berättade att genomsnittlig anhörigbörda mätt med C­­BI vid PANS-debuten var 37 vilket är högre än vid Alzheimer och på samma nivå som vid Retts syndrom. Retts syndrom är en erkänt mycket svår neurologisk sjukdom och föräldrar till barn med Retts får en hel del stöd från samhället som PANS-familjer inte får.

Referenser:

Slattery MJ et al. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in patients with systemic lupus erythematosus. J Clin Psychiatry. 2004Mar;65(3):301-6.
https://www.psychiatrist..

Thienemann M, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I—Psychiatric and Behavioral Interventions. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017
https://www.liebertpub..

Frankovich J, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017
https://www.liebertpub..

Cooperstock M S, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III—Treatment and Prevention of Infections. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Volume 27, Number 7, 2017
https://www.liebertpub..

 

Rapporten, sidan 9-15 Sane_konferens_rapporten

EVIDENCE FOR INFLAMMATION IN PANS–A RHEUMATOLOGIST’ PERSPECTIVE
Jennifer Frankovich, MD, MS, Pediatric Rheumatologist, Clinical Associate Professor Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, Director of PANS Program, Stanford Children’s Health, US
Moderator: Nedjma Chaouche